teto
عدد المساهمات : 160
تاريخ التسجيل : 04/05/2011
 | | موضوع: دعامة الشرايين التاجية Coronary Artery Stent الأربعاء مايو 04, 2011 3:02 am | |
|
دعامة الشرايين التاجية Coronary Artery Stent
دعامة الشرايين التاجية هي اسطوانة مصنعه من شبكة معدنية أو مادة مصنعة توضع في الشرايين التاجية التي تغذي القلب للحفاظ على الشريان مفتوح عند وجود سدد به يعوق تدفق الدم, وهي توضع داخل الشريان لجعله مفتوحا في أماكن التضيق, وذلك بعد إدخالها إلى الشريان بواسطة قسطرة بها بالون balloon catheter صغير جدا, وعند سحب البالون تبقى الدعامة داخل الشريان, وتتمدد الدعامة ليبقى الشريان مفتوحا, وقد تسمى الدعامة أيضا بالحلقة الفاتحة.
ومنذ وضع أول دعامة بالشرايين التاجية سنة 1977 أصبح استخدامها بصورة متزايدة لتكون من أكثر التدخلات الطبية شيوعا, وقد ساهم التقدم في علم وظائف القلب والدورة الدموية, وفهم تولد تصلب الشرايين, وأيضا فهم استجابة الجسم للإصابة الوعائية vascular injury في تحسن تقنيات القسطرة والدعامات. وتوجد أنواع من دعامات الشرايين التاجية للقلب هي الحلقة العارية المعدنية bare-metal stent, والدعامة الناضحة بالدواء ببطء drug-eluting stent أو المغلفة بالدواء drug-coated stent, وهذه الأنواع تستخدم مع عمل رأب للشرايين التاجية coronary angioplasty.
وكما توجد دعامات لإصلاح شرايين القلب فهناك أنواع أخرى من الدعامات منها دعامة المنطقة البولية والتي توضع بالحالب عند وجود انسداد لحماية الكلى من التلف, كما هو في حالة وجود حصوة بالحالب, وقد يكون وضع الدعامة مؤقت إلى أن يتم عمل تدخل لإزالة الحصوة من الحالب, وقد توضع لفترة أطول تمتد لشهور عند وجود انضغاط للحالب بسبب ورم وذلك لاستمرار نزح البول عبر الحالب, ودعامة مجرى البول أو غدة البروستاتا والتي توضع لجعل مجرى البول مفتوحا عند عدم قدرة مريض تضخم البروستاتا على التبول بسبب وجود ضغط من البروستاتا على الجزء من مجرى البول الذي يمر من خلالها, ودعامة الأوعية الدموية والتي تستخدم لتقويم الأوعية الدموية مثل تقويم الأوعية الدموية الطرفية peripheral artery angioplasty.
ما هي دعامة الشرايين التاجية:
هي دعامة توضع داخل الشريان التاجي لفتح موضع السدد, ولتحسين تدفق الدم في هذا الشريان إلى عضلة القلب, وذلك عند تكون لويحة بالشريان تسبب تضيقه أو انسداده, أو عند وجود جلطة دموية به.
دواعي عمل الدعامة:
تحسين أعراض الذبحة الصدرية كالألم بالصدر و ضيق التنفس, وتحسين نوعية الحياة لمرضى الشرايين التاجية.
التقليل من التلف الذي يحدث بعضلة القلب بسبب انسداد الشريان التاجي الذي يغذى جزء من عضلة القلب.
التقليل من مضاعفات انسداد الشرايين التاجية.
لمشاهدة مقطع فيديو عن طريقة وضع وعمل الدعامة
خطوات وضع الدعامة:
يظل المريض مستيقظ طوال خطوات وضع الدعامة, ويعطى عقار مهدئ لجعله مسترخيا هادئا.
تستغرق الخطوات من نصف ساعة إلى ساعة.
عمل تصوير للشرايين التاجية لتقدير حجم السدد وتحديد موضعه وذلك بحقن صبغة باستخدام قسطرة رقيقة مرنة يتم إدخالها عن طريق الشريان الفخذي, ثم حقن صبغة بالشرايين التاجية, وعمل صور أشعة لمتابعة تدفق الدم بالشريان التاجي, وقد يستخدم التصوير بأشعة الموجات فوق السمعية من داخل الشريان Intravascular ultrasound لتحديد سمك الجدار أو وجود تكلس به calcification ويستخدم الأطباء المعلومات لتقرير عمل دعامة, وكذلك لتحديد نوع الدعامة وحجمها.
عند تقرير وضع دعامة يعطى المريض مستحضر يمنع تجلط الدم مثل الهيبارين, ثم يدخل الطبيب سلك رقيق للغاية كدليل guide wire إلى موضع السدد عن طريق الشريان الفخذي إلى ما بعد موضع السدد, ويمرر الطبيب قسطرة رقيقة مرنة - بها بالون عند نهايتها - بإرشاد السلك الرقيق إلى موضع السدد بالشريان, ثم يتم نفخ البالون إلى حجم يوازي السعة الطبيعية للشريان.
يتم سحب البالون والقسطرة ووضع الدعامة به, ثم إعادة البالون والقسطرة مع الدعامة مرة أخرى لموضع السدد, ووضع الدعامة بمكان السدد بالشريان وجعلها تتمدد لتوسيع موضع السدد.
يتم سحب السلك الإرشادي والقسطرة والبالون بعد تفريغه وذلك بعد وضع الدعامة وإبقاء الشريان التاجي مفتوحا.
يوجد أنواع من القسطرة والبالون بها دعامة يمكن إدخالها على مرحلة واحدة لتوسيع الشريان ووضع الدعامة.
يتم السماح للمريض بالمشي مع مساعدة بعد 6 ساعات, كما يخرج من المستشفى في الصباح التالي.
الأدوات المستخدمة لوضع دعامة:
في وصف أول عملية أجريت لرأب شريان تاجي, تم توسيع تجويف الشريان باستخدام بالون وذلك من خلال ضغط اللويحة العصيدية داخل الشريان atheromatous plaque, وهذه الآلية هي مسئولة جزئيا عن توسع تجويف الشريان واتساع قطره, ونفخ البالون يسبب تمدد طبقات جدار الشريان وانضغاط اللويحة العصيدية, وبعد ذلك تم تطوير عدة أشكال من البالون للسماح بدرجات متفاوتة من توسع الشريان, وقد تم تطوير قساطر ببالون لها قدرة على الانحناء داخل تعرج بالشريان, وذات صلابة تمكن من دفعها داخل الشريان مما يمكن من إمرارها داخل الجزء المتضيق, وقد زاد ذلك من فرص استعمال قسطرة البالون balloon catheter في العديد من الحالات, كما تم أيضا تقليل قطر البالون والذي يسمح بمرور البالون من خلال تضيق شديد بالشريان, وقد ساعد تطوير تصميم قسطرة البالون في زيادة معدلات نجاح رأب الشرايين التاجية.
يستخدم سلك إرشادي يتم إدخاله إلى الشرايين قبل كل أنواع البالون المستخدم للحركة بحرية داخل جزء من الشرايين التاجية.
قد تستخدم أداة لقطع وإزالة اللويحة العصيدية atherectomy device في موضع التضيق.
دعامة stent توضع داخل الشريان التاجي لجعله مفتوحا في موضع التضيق, وقد تكون الدعامة مغطاة بمستحضرات تقلل من الالتهاب, أو تقلل نمو الخلايا موضع الدعامة.
قد تستخدم دوارة لقطع اللويحة العصيدية The rotational atherectomy catheter والتي يوجد في نهايتها مثقاب مرصع بالماس وهي مناسبة لإزالة اللويحات المتكلسة والمتليفة.
قد تستخدم أدوات إضافية مثل قسطرة لإزالة الجلطات.
ومع أن التصوير الشرياني للشرايين التاجية Coronary angiography يبين السدد بالشريان أو مكان التضيق, إلا أن الأشعة فوق السمعية داخل الأوعية الدموية تعطي صورة عن جدار الوعاء الدموي ومعلومات عن اللويحة, ودرجة تضيق الوعاء الدموي.
أسلاك ضغط دوبلر داخل الشرايين التاجية Intracoronary Doppler pressure wires يمكنها تمييز شدة إصابة الشريان التاجي.
المضاعفات:
مع التقدم في تقنيات ووسائل رأب الشريان التاجي والعلاج الطبي المصاحب قل معدل الوفيات كأحد مضاعفات هذا التدخل, كما قل معدل حدوث احتشاء عضلة القلب, ومع استعمال دعامة مغلفة بالدواء قل معدل عودة التضيق الذي يحتاج إعادة إصلاح الوعاء ثانيا, ونتيجة لهذا ارتفع معدل نجاح رأب الشريان التاجي الآن إلى 95-99% مقارنة بنسبة نجاح هي 61% سنة 1980.
مع توسيع الشريان يحدث عند نحو 50% من المرضى تسليخ موضعي والذي يتم تحديد وجوده بالتصوير الوعائي بعد رأب الوعاء, وهو يحدث نتيجة توسيع الشريان ولا يشكل أهمية عند غالبية المرضى, فبعد رأب الشريان باستخدام بالون أو وضع دعامة قد تحدث تغيرات كثيرة بجدار الشريان فتلتصق الصفائح الدموية والفيبرين fibrin بالموضع خلال دقائق, وبعد ساعات أو أيام تتجه إليه الخلايا الالتهابية inflammatory cells كاستجابة مناعية لوجود الدعامة كجسم غريب, وتتجه الخلايا الملساء الوعائية vascular smooth muscle cells نحو تجويف الوعاء وتتكاثر proliferate, كما تغلف الخلايا البطانية السطح الداخلي لتجويف الوعاء, ويستعيد الوعاء وظيفته الطبيعية, وعلى مدى أسابيع لشهور تتفاعل عوامل عديدة لإعادة تشكيل جدار الوعاء الدموي, وذلك بإنقاص قطر الوعاء الدموي (إعادة تشكيل سلبي), أو بزيادة قطر الوعاء الدموي (إعادة تشكيل إيجابي), وبعد 6 شهور تستقر حالة الشريان ويقل خطر حدوث عودة حدوث تضيق restenosis, وقد أشارت تقارير إلى عودة التضيق بعد 6 شهور عند نحو 50% من الذين أجرى لهم رأب الشريان التاجي بالبالون مما يستلزم تكرار عمل إعادة توعي revascularization عند نحو 20-30% من المرضى, وقد خفض استخدام الدعامة المغطاة بالدواء drug-eluting stent حدوث التضيق إلى نسبة 10%.
قد يحدث انسداد عند نسبة 5% بسبب تكون جلطة, أو تقلص وعائي coronary vasospasm.
مع استخدام أدوية حديثة مضادة للتجلط انخفضت نسبة حدوث الانسداد إلى أقل من 1%.
قد يحدث تكون لصمات دقيقة microembolization عند نحو 1% من المرضى, ويسبب ذلك مضاعفات حادة أثناء رأب الوعاء, كما يساهم في التسبب في ارتفاع مستوى إنزيمات القلب بعد عمل التدخل وحدوث ألم بالصدر عند بعض المرضى, وقد يستجيب المريض عند إعطاؤه محصرات قنوات الكالسيوم داخل الشريان التاجي intracoronary calcium channel antagonist, أو الأدينوسين adenosine, أو النيتروبروسيد nitroprusside.
انثقاب الشريان التاجي أو تمزقه بعد رأب الوعاء يكون نادر الحدوث (عند أقل من 1% من المرضى) وهو قد يصاحب استخدام الأدوات الاستئصالية أو البالون كبير الحجم.
يحدث تجلط stent thrombosis على مدى سنة بنسبة (0.5-0.7%) من المرضى, ويساهم في حدوث ذلك الانقطاع عن تناول الأدوية المضادة للتجلط antiplatelet therapy والتي يوصى بتناولها لمدة عام عند استخدام الدعامة المغطاة بالدواء ولمدة شهر عند استخدام الدعامة المعدنية العارية, وذلك حيث أن استعادة بطانة الوعاء تستغرق وقت أطول عند استخدام الدعامة المغطاة بالأدوية.
العلاجات المساعدة للدعامة:
الأسبرين والهيبارين كانا هما العلاج التقليدي المصاحب لرأب الشرايين التاجية بغرض التقليل من المضاعفات بعدها.
منذ سنة 1994 تم تطوير العديد من الأدوية المضادة للتجلط والتي لها مميزات عن الهيبارين مثل مستحضرات هيرودين hirudin وبفالريدين bivalirudin.
تستخدم مضادات التجلط لمرضى الدعامة, كما يوصى باستخدام أسبرين الأطفال لفترات ممتدة بعد وضع الدعامة ولمدة يحددها الأطباء حسب نوع الدعامة, وكذلك مستحضر كلوبدوجريل clopidogrel.
يستخدم مستحضر براسوجريل prasugrel للتقليل من تجمع الصفائح الدموية, والتقليل من عودة حدوث احتشاء عضلة القلب.
تستخدم مع الدعامة المغطاة بالدواء مستحضرات تمنع تكاثر الخلايا antiproliferative drug, ومستحضرات تقلل من الاستجابة المناعية بموضع الدعامة. | |
|
